某机场曾发生过一起因飞行员误解管制员指令而导致飞机短五边、低高度复飞的事件。这是一个值得业内人士共享剖析的安全信息。笔者引用这个例子，是基于这样一种理念：航空不安全事件，是付出了安全成本的宝贵财富。通过解剖、归纳和统计这类事件，可以发现系统安全上存在的深层次原因，进而弥补完善系统缺陷，以达到增进安全裕度的目的。
当日，机场由南向北运行。塔台管制员指挥预案是安排A001航班飞机在进入着陆的B002机和正在进近C003机之间起飞。当B002到达跑道入口时，C003在五边14公里处。13时17分，B002着陆后，A001进跑道并做好起飞准备。管制员向A001发布起飞指令时，C003距跑道头8.5公里；A001开始滑跑时，C003距跑道头6公里。此时，C003开始用英文联系塔台。管制员指挥C003：“C003 Continue approach, caution your speed”，因为C003距跑道头7公里时，管制员已经注意到其地速显示为425公里/小时，明显大于正常值，考虑到进近速度较大，飞机外部构形设置困难，有可能无法正常落地，管制员提醒C003：“C003 If you go around，maintain runway heading and …… ”机组回答：“Roger, go around C003.”管制员立即告诉机组：“Negative，if go around…(随后马上改用中文通话)如果你复飞，保持900米，保持一边。”C003回答：“好了，保持一边，保持900米，C003。”当管制员进一步向其证实：“你是要复飞吗？”C003回答：“我已经复飞了。”此时C003距跑道头4公里，地速390公里/小时。
事件剖析：
（1）C003机组存在运行不严谨的现象。据雷达测定其距跑道头7公里时，地速仍然高达425公里/小时，这样大的进近速度，不可能建立正常的进近构形、不利于建立稳定的进近状态。按照该机场进近图（5B），这个速度在起始进近点（R187°D25.0本场VOR/DME）即距跑道头46公里处较为正常。在C003飞机的速度监控上，进近管制员也有值得检讨的地方。据了解，该机场ATC运行规范规定：进场管制室向塔台移交速度不大于390公里/小时（雷达显示地速）的航空器。进近管制员在管制C003进近时，未能按规定指挥并监控其把速度调小到正常值，而是在飞机进近速度明显过大的情况下，将飞机移交给塔台，而不是与塔台协调，及时中止C003飞机进近或指令其复飞，造成塔台管制员对飞机的具体情况短时间内掌握不清。
（2）塔台管制员在非指令语句中不当地使用了指令性用词。塔台管制员在询问C003机组是否需要复飞及随后向机组安排复飞程序时，使用了“if you go around……”此时应使用“in case of”而不是“if you”，目的在于防止机组误听。按照通常情况，塔台管制员使用“in case of miss approach/over shoot”，就不会造成飞行员不理解管制员的真实意图。“go around”是指令性用词，在着陆等特殊飞行阶段使用，客观上容易使机组产生误会。
（3）C003机组繁忙机场情境下的英语通话能力有待提高。通话中抓中心词抓关键词是对的，但也不能只管这些重要的词汇，要尽可能将整个指令的各要素弄清楚，合起来理解。防止所谓的“合理补充”和“合理省略”。